BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med - São Paulo. v. 92, n. 4, 2013. p. 236-41.
A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico.
Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas.
Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas.
Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.
Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos; é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica).
O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento.
Assim, a realização da tosse efetiva pode se dar mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória. Na fase de relaxamento há relaxamento da musculatura e retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave.
São mecanismos de supressão ou de diminuição da efetividade da tosse: a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva.
O mecanismo de produção de tosse pode ser alterado, acarretando redução da velocidade de fluxo e de pressões necessárias para que se torne um real mecanismo de defesa das vias aéreas. Outro importante fator determinante da eficácia da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória.
O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores.
O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estímulo irritativo em receptores distribuídos pelas vias aéreas e em localização extratorácica. O início deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente ele é enviado à medula.
Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande número nas vias aéreas altas, da laringe até a carina, e nos brônquios, e podem ser estimulados por diferentes mecanismos.
Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula. Até hoje não se conhece o local exato do centro da tosse.
Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptáveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a condução do estímulo, mas ainda permanece não esclarecido seu potencial de indução de broncoconstricção.
As principais causas de tosse crônica podem guardar entre si a característica comum de haver envolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas.
A inflamação da mucosa brônquica tem sido confirmada também por biópsia nos portadores de tosse crônica sem correlação com as etiologias mais comuns. Em tais patologias indutoras de tosse crônica está presente o componente inflamatório, com predomínio eosinofílico ou linfocítico, na dependência da etiologia.
As vias aéreas são freqüentemente colocadas em contato com elementos estranhos ao seu meio. Por isso, o papel da resposta inflamatória brônquica é identificável e preponderante para o entendimento desse importante sintoma que, possivelmente, se correlaciona à lesão epitelial com conseqüente exacerbação da sensibilidade das terminações nervosas aos estímulos.
Ressaltamos que a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.
Tosse Aguda
Apesar da falta de estudos prospectivos com grande casuística, a experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores.
· Resfriado comum
O diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.
Os anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes de longa duração são os medicamentos mais eficazes para o tratamento. Antitussígenos periféricos, expectorantes e mucolíticos têm pouco valor no tratamento da tosse aguda. Os antibióticos não devem ser usados de rotina, apesar da grande dificuldade de diferenciação entre resfriado e sinusite bacteriana, e desta complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos.
· Traqueobronquite aguda
O diagnóstico provável dá-se com o paciente com infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma. A etiologia é viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório sincicial.
Quanto ao tratamento, não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda. Os antitussígenos
têm pequeno efeito e os mucolíticos não são indicados. Broncodilatadores podem ser úteis se houver indícios clínicos ou funcionais de obstrução do fluxo aéreo. Estão indicados os macrolídeos em situações especiais como epidemias por atípicos e/ou quadro clínico sugestivo de coqueluche, contato com infectados, tosse emetizante e guincho, com duração de sintomas inferior a duas semanas.
· Sinusite aguda
A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais freqüente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda. O valor da radiografia de seios da face é controverso.
Ela não é acurada para várias regiões da face, tem pouca utilidade para diferenciar infecção bacteriana de viral ou alterações alérgicas, e baixa relação entre custo e benefício, mesmo nos casos em que existe dúvida diagnóstica após história e exame físico.
Não há necessidade de tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea. Para as sinusites bacterianas preconiza-se amoxacilina por sete a dez dias.
· Gripe
O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas. Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de proteína-C e exames de imagens para esclarecimento do diagnóstico.
O tratamento é fundamentalmente sintomático, com hidratação oral e uso de antitérmicos e analgésicos.
Anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes podem ser úteis nos casos de tosse com drenagem pós-nasal.
Exposição a fatores irritantes ou alérgicos
Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse. O afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas.
Doenças potencialmente graves
As doenças potencialmente graves, como pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, crise grave de asma ou DPOC, e embolia pulmonar, geralmente não são difíceis de serem diagnosticadas quando causam tosse, uma vez que raramente se manifestam isoladamente por este sintoma.
· Tosse subaguda
Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente então foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.
· Tosse pós-infecciosa
O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas; avaliação clínica detalhada sem identificação de uma causa; história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas. A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico. A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico.
Historia clinica e exame físico do paciente com tosse crônica
A história de tabagismo e a quantidade e características da expectoração devem ser muito bem detalhadas. A tosse crônica em fumantes de cigarro é dose-relacionada e pode ser acompanhada de expectoração mucóide ou mucopurulenta, como resultado da bronquite crônica, ou pode ser seca como resultado dos efeitos irritantes da fumaça do cigarro.
Exames de função pulmonar podem revelar sinais de obstrução ao fluxo aéreo. A produção de volumes significativos (mais de uma xícara por dia) de expectoração pode sugerir algumas patologias.
A tosse seca ou pouco produtiva é um dos maiores desafios diagnósticos. A tosse normalmente diminui com a cessação do tratamento, mas a resolução completa pode demorar vários meses e pode persistir em uma pequena minoria de pacientes por longo tempo.
A infecção respiratória de vias aéreas superiores é acompanhada freqüentemente por tosse que normalmente diminui rapidamente com o passar do tempo. Porém, em indivíduos previamente hígidos, esta tosse seca pode persistir por longo tempo após a infecção.
Dispnéia, opressão no peito, chiado e cansaço fácil, além da tosse, sugerem fortemente o diagnóstico de asma, mas estes sintomas podem estar completamente ausentes e esta condição denomina-se, então, tosse variante de asma. Variabilidade do pico de fluxo nas medidas diárias e exacerbação noturna são sinais muito sugestivos desta condição. A tosse pode ser estimulada pelo exercício e/ou contato com ar frio, mas isto também acontece com pacientes não asmáticos. O chiado pode ser encontrado no exame físico, mas frequentemente é ausente nos pacientes com tosse variante de asma.
A doença do refluxo gastresofágico pode ser suspeitada quando da presença de sintomas como dispepsia e azia, mas recentemente são reconhecidos também sintomas como voz rouca e afonia. O refluxo normalmente é causado por relaxamento passageiro do esfíncter inferior do esôfago.
As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. pneumol – São Paulo. v.32 sup. 6, Nov. 2006. p. 403-410. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico.
A conclusão do estudo é que não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames complementares em função da queixa.
Os dados mostram que em ambulatório de pronto atendimento dentro de um hospital de referência, a anamnese e o exame físico ainda são as principais ferramentas de que o médico dispõe.
A anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte. Além disso, tirar uma história e realizar um exame físico são elementos venerados da arte da medicina, sendo a melhor série de testes diagnósticos que já existiram.
Para interpretação de um teste diagnóstico é necessário o conhecimento de algumas definições a partir de uma tabela 2x2. Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações:
(1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença;
(2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença;
(3) verdadeiro negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui;
(4) falso-negativo, ao descartar a doença ela esta presente .
A probabilidade pré-teste nada mais é que a prevalência da doença em indivíduos de mesmo sexo e faixa etária e pode ser obtida a partir dedados da literatura. Quando o resultado do teste é positivo (seja ele um dado de anamnese, uma manobra do exame clínico ou um exame laboratorial ou complementar) calculasse a RVP.
Quanto mais alta a RVP melhor, a probabilidade pós-teste fica próxima de 100% e é possível fechar o diagnóstico do paciente antes que outros exames sejam realizados. Quando o resultado do teste é negativo, calcula-se a razão de verossimilhança negativa (RVN).
Não existe nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamese e terminar pelos exames complementares.
BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med - São Paulo. v. 92, n. 4, 2013. p. 236-41.
“A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico.” (p. 237)
“[...] Os dados mostram que em ambulatório de pronto atendimento dentro de um hospital de referência, a anamnese e o exame físico ainda são as principais ferramentas de que o médico dispõe.” (p. 237)
“Por que complicar a semiologia com conceitos que vem da epidemiologia para avaliação de testes diagnósticos? Ao invés de complicar, o conhecimento da sensibilidade de uma manobra do exame clínico aumenta capacidade do médico fazer diagnósticos em uma primeira consulta.” (p. 237)
“[...] a anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte.” (p. 237 -238)
“[...] Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações: (1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3) verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela esta presente.” (p. 238)
“Não existe nenhum conflito entre a anamnese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamnese e terminar pelos exames complementares. A interpretação das informações coletadas na anamnese e no exame clínico como testes diagnósticos refina o papel desses componentes da investigação clínica em relação ao diagnóstico final. [...] Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de prefeituras, estados e do país como um todo [...] A utilização desse tipo de ferramenta permite uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.” (p. 240)
As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. pneumol – São Paulo. v.32 sup. 6, Nov. 2006. p. 403-410. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico.” (p. 403)
“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural [...] proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos; [...] proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica)” (p. 403)
“O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores.” (p. 404)
“Ressaltamos que a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.” (p. 405)
“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia.” ( p. 407)
“É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores.” (p. 408)
“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na investigação da tosse crônica.” (p. 409)
Fichamentos 1 e 2 - Natália Oliveira
As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - J. pneumol – São Paulo. v.32 sup. 6, Nov. 2006. p. 403-410. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares [...]” (p. 403)
“Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono, promovendo grande absenteísmo ao trabalho e escolar, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamentos.” (p. 403)
“Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas. Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas. Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.” (p. 403)
“A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores [com relação à entrada de partículas provenientes do meio], podendo ser voluntária ou involuntária.” (p. 403)
“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta velocidade do fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos; é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão intratorácica).” (p. 403)
“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento.” (p. 403)
“São mecanismos de supressão ou de diminuição da efetividade da tosse: a presença de anormalidades ou alterações no arco reflexo, que podem tornar os receptores ineficazes ou pouco efetivos, principalmente após estimulação repetitiva, o que pode ser observado em crianças ou idosos que aspiraram corpos estranhos e apresentam muita tosse nos primeiros dias e depois diminuição ou cessação do ato de tossir (crianças com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor grave e que apresentam aspiração de líquidos podem apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspiração); uso de medicamentos sedativos e narcóticos; dano decorrente de aumento de pressão sobre o centro da tosse (tumores de sistema nervoso central e hipertensão intracraniana); doenças neuromusculares, pela menor capacidade de mobilizar o ar na fase inspiratória, e comprometimento da musculatura respiratória expiratória; cirurgias abdominais e torácicas; anomalias da laringe com ineficácia de abertura da glote (paralisia de cordas vocais); e ineficácia de abertura da glote por procedimentos médicos (traqueostomia, tubo nasotraqueal).” (p. 403/404)
“Outro importante fator determinante da eficácia da tosse é a velocidade do fluxo aéreo produzido na fase expiratória. A remoção do muco depende também da obtenção de elevada velocidade do gás [...].” (p. 404)
“O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores.” (p 404)
“O início deste reflexo [da tosse] dá-se pelo estímulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na árvore respiratória, e posteriormente ele é enviado à medula.” (p. 404)
“Os impulsos da tosse são transmitidos pelo nervo vago até um centro da tosse no cérebro que fica difusamente localizado na medula.” (p. 404)
“Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptáveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a condução do estímulo [...]” (p. 404)
“Os receptores rapidamente adaptáveis têm a característica de sofrerem rápida adaptação perante a insuflação pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 segundos, e são ativados por substâncias como tromboxane, leucotrieno C4, histamina, taquicininas, metacolina e também pelo esforço inspiratório e expiratório com a glote fechada.” (p. 404)
“Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no mecanismo da tosse é o composto pelas fibras C, as quais não são mielinizadas, possuem a capacidade de produzir neuropeptídeos, têm relativa insensibilidade à distensão pulmonar e se ativam pelo efeito da bradicinina e da capsaicina.” (p. 404)
“[...] Os receptores rapidamente adaptáveis interagem com estas fibras, que geram inflamação neurogênica em resposta ao seu próprio estímulo (ácido cítrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez, passam a liberar taquicininas, as quais ativam os receptores rapidamente adaptáveis.” (p. 404)
“As principais causas de tosse crônica podem guardar entre si a característica comum de haver envolvimento inflamatório incidindo nas vias aéreas.” (p. 405)
“[...] a fisiopatologia da tosse crônica reúne um grupo de anormalidades que interferem no delicado arco reflexo, ativando receptores de fibras aferentes, notadamente relacionadas ao nervo vago.”
“[...] a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.”
“[...] as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites.” (p. 406)
“O diagnóstico [do resfriado comum] é altamente sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.” (p. 406)
“Os anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes de longa duração são os medicamentos mais eficazes para o tratamento.” (p. 406)
“O diagnóstico provável dá-se com o paciente com infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma.” (p. 406)
“[...] não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda.” (p. 407)
“A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais freqüente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda.” (p. 407)
“Não há necessidade de tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea.” (p. 407)
“O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das
conjuntivas. Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorréia e/ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de proteína-C e exames de imagens para esclarecimento do diagnóstico.” (p. 407)
“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia.” (p. 407)
“Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse.” (p. 408)
“É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, por causarem tosse irritativa, sem expectoração em 10% a 20% dos seus usuários, que geralmente é diagnosticada antes de três semanas de uso. E os β-bloqueadores, inclusive na forma de colírios, por piorarem a obstrução das vias aéreas de pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispnéia e chiado.” (p. 408)
“A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico.” (p. 408)
“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na investigação da tosse crônica. Estes dois instrumentos têm sido úteis no diagnóstico da tosse em até 70% dos casos.” (p. 409)
“Exames de função pulmonar podem revelar sinais de obstrução ao fluxo aéreo.” (p. 409)
“A infecção respiratória de vias aéreas superiores é acompanhada freqüentemente por tosse que normalmente diminui rapidamente com o passar do tempo. Porém, em indivíduos previamente hígidos, esta tosse seca pode persistir por longo tempo após a infecção.” (p. 409-410)
“[...] em indivíduos não fumantes, com radiografia de tórax normal e que não estejam utilizando enzima de conversão da angiotensina, a tosse normalmente é ocasionada por três condições, asma, rinossinusite ou a doença do refluxo gastresofágico [...]” (p. 410)
“[...]se sabe que a tosse é a queixa respiratória que conduz mais freqüentemente o indivíduo a atendimento médico.” (p. 410)
“Usualmente a tosse é acompanhada de dispneia e chiado no peito em pacientes com asma, entretanto, em alguns indivíduos, a tosse pode ser o único sintoma da doença.” (p. 411)
“O diagnóstico de TVA [tosse variante de asma] pode ser feito através de um teste de broncoprovocação com metacolina positivo, mas o diagnóstico definitivo somente ocorrerá após resolução da tosse com um tratamento específico para asma.” (p. 411)
“O tratamento de pacientes com TVA é semelhante ao utilizado na asma. Uma melhora parcial é obtida com o uso de broncodilatadores inalatórios, mas a resolução completa da tosse, usualmente, ocorre após oito semanas de tratamento com corticóide inalatório.” (p. 412)
“Pacientes com tosse crônica devem ser sempre investigados para a possibilidade diagnóstica de asma, já que esta é uma condição relativamente comum em que a tosse costuma estar presente.” (p. 412)
BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos. Rev Med - São Paulo. v. 92, n. 4, 2013. p. 236-41.
“A principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico.” (p. 237)
“[...] não se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames complementares em função da queixa.” (p. 237)
“Esse estudo [realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo] mostrou que a anamnese foi responsável pelo diagnóstico de 60% dos pacientes, anamnese mais exame clínico por mais 25%, e anamnese, exame clínico e exames complementares por mais 15% dos diagnósticos.” (p. 237)
“[...] quando nos ensinam sobre um exame de laboratório ou de imagem, sempre recebemos a informação sobre a sensibilidade e a especificidade do teste; mas quando pensamos em um dado de anamnese ou de alguma manobra do exame clínico nunca temos essa informação emboratanto os dados da anamese quanto os dados do exame clínico também tenham suas respectivas sensibilidade e especificidade.” (p. 237)
“[...] David Sackett [...] afirma que a anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas, e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças que poderiam levar a morte.” (p. 237-238)
“Para interpretação de um teste diagnóstico é necessário o conhecimento de algumas definições a partir de uma tabela 2x2. Os resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações: (1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2) falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3) verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela esta presente” (p. 238)
“Não existe nenhum conflito entre a anamese, o exame clínico e os exames complementares. Todos tem seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que deve ser mantida e começar pela anamese e terminar pelos exames complementares.” (p. 240)
“Outra questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais necessidade. Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital terciário há restrições a realização desses exames causada pela grande procura e o número de aparelhos e de operadores disponíveis.” (p. 240)
Fichamento 1 e 2 - Fernando Carvalho
As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse
crônica - J. pneumol –
São Paulo. v.32 sup. 6, Nov. 2006. p. 403-410.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de
patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum,
sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico. ”
(p. 403)
“A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo
mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo
ser voluntária ou involuntária. ” (p. 403)
“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e
consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase
de relaxamento. ” (p. 403)
“Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de
intensidade leve, moderada ou grave. ” (p. 403)
“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções
das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina
compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta
velocidade do fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração de alimentos,
secreções e corpos estranhos; é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou
disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar;
proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão
intratorácica).” (p. 403-404)
“Ressaltamos que a compreensão dos mecanismos
fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as
diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento
terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.” (p.
405)
“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar,
através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica,
casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias
infectadas e descontrole de rinossinusopatia. ” ( p. 407)
“É essencial identificar o uso de medicamentos
capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. ” (p. 408)
“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria
das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas
terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na
investigação da tosse crônica. ” (p. 409)
BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames
complementares como testes diagnósticos. Rev
Med - São Paulo. v. 92, n. 4,
2013. p. 236-41.
“A
principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das
queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico. ” (p. 237)
“[...]não
se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames
complementares em função da queixa. ” (p. 237)
“[...]o
conhecimento da sensibilidade de uma manobra do exame clínico aumenta
capacidade do médico fazer diagnósticos em uma primeira consulta. ” (p. 237)
“No
primeiro artigo da série intitulado The science of the art of the clinical examination,
David Sackett que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a
anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele
necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas,
e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças
que poderiam levar a morte. ” (p. 237-238)
“Os
resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações:
(1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2)
falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3)
verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que
realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela está
presente[...]” (p. 238)
“Não
existe nenhum conflito entre a anamnese, o exame clínico e os exames complementares.
Todos têm seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que
deve ser mantida e começar pela anamnese e terminar pelos exames
complementares. A interpretação das informações coletadas na anamnese e no
exame clínico como testes diagnósticos refina o papel desses componentes da
investigação clínica em relação ao diagnóstico final. ” (p. 240)
“Outra
questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais
necessidade. Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de
prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital terciário há
restrições a realização desses exames causada pela grande procura e o número de
aparelhos e de operadores disponíveis. A utilização desse tipo de ferramenta permite
uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como
consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.
” (p. 240)
As Diretrizes brasileiras no manejo da tosse
crônica - J. pneumol –
São Paulo. v.32 sup. 6, Nov. 2006. p. 403-410.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006001000002.
“A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de
patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum,
sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico. ”
(p. 403)
“A tosse, ocorrendo por meio de ato reflexo, é o segundo
mecanismo envolvido neste sistema de proteção das vias aéreas inferiores, podendo
ser voluntária ou involuntária. ” (p. 403)
“O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e
consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase
de relaxamento. ” (p. 403)
“Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de
intensidade leve, moderada ou grave. ” (p. 403)
“Os principais benefícios da tosse são: eliminação das secreções
das vias aéreas pelo aumento da pressão positiva pleural, o que determina
compressão das vias aéreas de pequeno calibre, e através da produção de alta
velocidade do fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração de alimentos,
secreções e corpos estranhos; é o mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou
disfunção ciliar, como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar;
proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento de pressão
intratorácica).” (p. 403-404)
“Ressaltamos que a compreensão dos mecanismos
fisiopatológicos auxilia na realização do diagnóstico diferencial dentre as
diversas causas de tosse, bem como no estabelecimento do planejamento
terapêutico, o que favorece a obtenção de melhores respostas clínicas.” (p.
405)
“Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar,
através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica,
casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias
infectadas e descontrole de rinossinusopatia. ” ( p. 407)
“É essencial identificar o uso de medicamentos
capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. ” (p. 408)
“Uma história clínica cuidadosa permite um diagnóstico clínico na maioria
das vezes, sem a necessidade de investigação adicional ou de tentativas
terapêuticas, sendo esta anamnese e o exame físico a primeira etapa na
investigação da tosse crônica. ” (p. 409)
BENSEÑOR, I. M. Anamnese, exame clínico e exames
complementares como testes diagnósticos. Rev
Med - São Paulo. v. 92, n. 4,
2013. p. 236-41.
“A
principal ferramenta de que o médico dispõe para fazer o diagnóstico das
queixas apresentadas pelo paciente são a anamnese e o exame físico. ” (p. 237)
“[...]não
se deve pedir uma lista fixa de exames e sim, solicitar os exames
complementares em função da queixa. ” (p. 237)
“[...]o
conhecimento da sensibilidade de uma manobra do exame clínico aumenta
capacidade do médico fazer diagnósticos em uma primeira consulta. ” (p. 237)
“No
primeiro artigo da série intitulado The science of the art of the clinical examination,
David Sackett que foi o principal criador dessa iniciativa afirma que a
anamnese e o exame físico dão ao médico todas as ferramentas de que ele
necessita para fazer o diagnóstico, permite que sejam afastadas hipóteses diagnósticas,
e permite ainda a identificação de pacientes em estágios iniciais de doenças
que poderiam levar a morte. ” (p. 237-238)
“Os
resultados de um teste diagnóstico permitem quatro possíveis interpretações:
(1) verdadeiro-positivo, quando positivo na presença da doença; (2)
falso-positivo, se o teste revelar-se positivo em paciente sem a doença; (3)
verdadeiro-negativo, ao excluir possibilidade da doença em indivíduo que
realmente não a possui; (4) falso-negativo, ao descartar a doença ela está
presente[...]” (p. 238)
“Não
existe nenhum conflito entre a anamnese, o exame clínico e os exames complementares.
Todos têm seu papel na investigação diagnóstica. Mas há sim uma ordenação que
deve ser mantida e começar pela anamnese e terminar pelos exames
complementares. A interpretação das informações coletadas na anamnese e no
exame clínico como testes diagnósticos refina o papel desses componentes da
investigação clínica em relação ao diagnóstico final. ” (p. 240)
“Outra
questão é a da priorização dos exames complementares para quem tem mais
necessidade. Os gastos com saúde são finitos e limitados ao orçamento de
prefeituras, estados e do país como um todo. Mesmo em um hospital terciário há
restrições a realização desses exames causada pela grande procura e o número de
aparelhos e de operadores disponíveis. A utilização desse tipo de ferramenta permite
uma priorização dos pacientes que mais precisarão do exame complementar, e como
consequência, leva a um melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.
” (p. 240)
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